□ 구비서류

구 분		신청서류
고등 학생	다자녀	○ 장학생 신청서[붙임1] 및 개인정보이용동의서[붙임2] ○ 가족관계증명서(부모기준)
대학생	공 통	○ 장학생 신청서[붙임1] 및 개인정보이용동의서[븥임2]
	애향	○ 등록금 납입확인서 ○ 고등학교 3학년 성적증명서(신입생인 경우) ○ 직전학년 성적증명서(재학생인 경우) ○ 초·중학교 졸업증명서(동두천지역 학교 졸업한 경우만 해당)
	관내 대학교	○ 등록금 납입확인서 ○ 직전학년 성적증명서
	재능	○ 등록금 납입확인서 ○ 재학증명서 ○ 입상경력증명서
	주거지원	○ 재학증명서 ○ 임대차계약서 사본 또는 기숙사 입사 확인서 ※ 임대차계약서 상 임대인의 이름을 제외한 개인정보 가려서 제출 ○ 임대료 납부 내역서(임대인에게 직접 송금한 계좌이체 내역서) 또는 기숙사비 납부 영수증 ○ 가족관계증명서 ○ 2023년 1학기 한국장학재단 학자금 지원구간 통지서 ○ 초·중학교 졸업증명서(동두천지역 학교 졸업한 경우만 해당) ○ 고등학교 3학년 성적증명서(신입생인 경우) ○ 직전학년 성적증명서(재학생인 경우) ○ 동두천 주소지와 학교 캠퍼스 거리 카카오맵 캡쳐 사진 ※ 카카오맵 길찾기 검색 (자가용 이용, 최단거리 적용)

※ 모든 구비서류는 1부씩 제출

※ 성적·졸업·재학증명서는 는 위변조 확인 가능 표시된 원본에 한함

[붙임1-1]

장학생 신청서

인적사항	신청구분	다자녀 / 애향 / 관내 대학교 / 재능
	성 명	(남,여)	주민번호
	보호자/관계		이메일
	연 락 처	(본인)	졸업 학교명 (애향 장학생만 기재)		(초) (중) (고) ※ 동두천 소재 학교만 기재
		(보호자)
	현주소지
성적사항	학 적	학교 과(부) ( 년제중 학년)
	학업성적 (애향 ․ 관내 대학교 장학생 기재)	신입생 성적		_등급
		재학생 성적		_._ /_._
	수상내역 (재능 장학생 기재)	일 자		수 상 명
		20 . . .
		20 . . .
타장학금 내역	장학금명	수여기관		장학기간		장학(지원)금액
				_학기
				-학기
				-학기
	계
동두천시 애향 장학기금 설치 및 운용 조례 시행규칙 제2조에 따라 장학금을 위와 같이 장학금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 날인) 보호자 성명 (서명 또는 날인) 동두천시장 귀하
행정정보 공동이용 동의서
본인은 동두천시 장학생 신청과 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 등을 통하여 본인의「주민등록법」에 따른 주민등록전산정보자료와 고등학교졸업증명서를 확인하는 것에 동의합니다. (※ 동의하지 않는 경우에는 신청인 또는 위임받은 사람이 해당 서류를 직접 제출해야 합니다.) 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 인)

[붙임1-2]

주거지원 장학생 신청서

인적사항	성 명	(남,여)	연락처
	주민번호		이메일
	연 락 처		졸업 학교명		(초) (중) (고) ※ 동두천 소재 학교만 기재
	주민등록 주소
소속학교	학교명	학교 캠퍼스	학과 / 학년
	학교 주소	(동두천시 주소지와의 거리 : km)
보호자 인적사항	성명		관계
	주민번호		연락처
	주민등록 주소
기숙사 ․ 임대차계약 정보	계약기간 (입사기간)	yyyy-mm-dd ~ yyyy-mm-dd	월 납부금
	주 소
기타사항	성적	(신입생) 등급 (재학생) _._ / _._	2023년 1학기 학자금지원구간
			2023년 타 주거비 지원 수혜 여부		( O , X )
동두천시 애향 장학기금 설치 및 운용 조례 시행규칙 제2조에 따라 장학금을 위와 같이 주거지원 장학금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 날인) 보호자 성명 (서명 또는 날인) 동두천시장 귀하
행정정보 공동이용 동의서
본인은 동두천시 장학생 신청과 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 등을 통하여 본인의「주민등록법」에 따른 주민등록전산정보자료(신청인, 보호자)와 고등학교졸업증명서(신청인)를 확인하는 것에 동의합니다. (※ 동의하지 않는 경우에는 신청인 또는 위임받은 사람이 해당 서류를 직접 제출해야 합니다.) 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 인) 보호자 성명 (서명 또는 인)

[붙임2]

개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서

동두천시 장학생 선발과 관련하여 본인의 개인정보를 수집ㆍ이용하고자 하는 경우에는 「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제24조, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조, 제33조 및 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용 제공 하고자 합니다.

▶개인정보 수집 및 이용 동의 [“필수”]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 생년월일, 보호자 정보	본인 및 보호자 식별절차	지원 당해연도 이용 및 5년 보관
주민등록번호	학자금 중복지원 조회	지원 당해연도 이용 및 5년 보관
주소, 학적, 성적, 가족관계, 소득분위	장학생 선발 및 평가	지원 당해연도 이용 및 5년 보관
계좌번호	장학금 지급	지원 당해연도 이용 및 5년 보관
연락처, 전자우편 주소	교육 등 특이사항 통보 및 연락	지원 당해연도 이용 및 5년 보관

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 애향장학생 선발업무에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 지원이 불가능함을 알려드립니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

본인은 상기 내용을 읽고 명확히 이해하였으며 개인정보 수집․이용에 동의합니다.

성 명	관 계	서 명
	본인
	보호자 또는 법정대리인